Deklaracja uczestnictwa w XVI edycji konkursu „Gmina Fair Play”


Uwaga: Prosimy o unikanie słów pisanych za pomocą WIELKICH LITER.
Podaj NIP zgłaszającego (gminy/miasta i gminy/miasta): Prawidłowy format wpisu: XXX-XX-XX-XXX lub XXX-XXX-XX-XX lub XXXXXXXXXX
Kontynuuj...

Gmina (proszę podać nazwę np. Miasto XXX, Gmina XXX, Miasto i Gmina XXX): będzie wykorzystana o ile gmina uzyska certyfikat w 2017;
Miasto Gmina Miasto i Gmina
WOJEWÓDZTWO: POWIAT:
NAZWA UCZESTNIKA DO UMIESZCZENIA NA CERTYFIKACIE
(proszę podać nazwę np. Miasto XXX, Gmina XXX, Miasto i Gmina XXX): będzie wykorzystana o ile gmina uzyska certyfikat w 2017;
Miasto Gmina Miasto i Gmina
ADRES URZĘDU MIEJSKIEGO / URZĘDU GMINY
(proszę podać adres na który będzie kierowana korespondencja związana z konkursem):
Pełna nazwa urzędu Miasta/Gminy:
Ulica i nr:
Kod pocztowy: Miejscowość:
Telefon 1: nr kierunkowy: nr: nr wewnętrzny:
Telefon 2: nr kierunkowy: nr: nr wewnętrzny:
Telefon komórkowy:
Faks 1: nr kierunkowy: nr: nr wewnętrzny:
Faks 2: nr kierunkowy: nr: nr wewnętrzny:
E-mail 1:
E-mail 2:
Adres strony internetowej www:

Imię i nazwisko (zaznaczyć właściwe): wójta burmistrza prezydenta
Imię Nazwisko
E-mail:

Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby do kontaktów w sprawie konkursu:
UWAGA: Na e-mail osoby do kontaktu zostanie przesłana informacja z loginem i hasłem oraz adresem strony Ankiety Konkursowej.
Imię Nazwisko
Stanowisko
Telefon 1: nr kierunkowy: nr: nr wewnętrzny:
Telefon komórkowy:
E-mail 1: UWAGA: Na e-mail osoby do kontaktu zostanie przesłana informacja z loginem i hasłem oraz adresem strony Ankiety Konkursowej.
E-mail 2:

UDZIAŁ W KONKURSIE:
Gmina pierwszy raz bierze udział w konkursie „Gmina Fair Play”
Gmina otrzymała tytuł „Gmina Fair Play” w latach: zaznaczyć właściwe
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

LICZBA MIESZKAŃCÓW GMINY: w dniu wypełnienia deklaracji

Gmina zgłasza się do konkursu w kategorii:
gmina wiejska - kategoria ta obejmuje gminy, w których zlokalizowane są miejscowości, z których żadna nie posiada praw miejskich, a których rozwój jest związany z różnymi dziedzinami lokalnej gospodarki, zwłaszcza rolnictwa
wielofunkcyjna gmina podmiejska - kategoria ta obejmuje gminy, w których zlokalizowane są miejscowości, z których żadna nie posiada praw miejskich; o zróżnicowanych funkcjach rozwojowych, obejmujących przynajmniej dwie różne dziedziny gospodarki, położone w pobliżu średnich lub dużych miast zlokalizowane są miejscowości, z których żadna nie posiada praw miejskich, a których rozwój jest związany z różnymi dziedzinami lokalnej gospodarki, zwłaszcza rolnictwa
miasteczko i małe miasto - gmina, w której zlokalizowane są miejscowości, z których przynajmniej jedna posiada prawa miejskie, lub gmina obejmująca tylko jedno miasto, o liczbie ludności do 30.000 mieszkańców
średnie miasto - gmina, w której zlokalizowane są miejscowości, z których przynajmniej jedna posiada prawa miejskie, lub gmina obejmująca tylko jedno miasto, o liczbie ludności od 30.001 do 100.000 mieszkańców
duże miasto - gmina miejska o liczbie ludności powyżej 100.000 mieszkańców
gmina turystyczna - gmina, w której turystyka stanowi istotną dziedzinę gospodarki, lub która stymuluje rozwój turystyki w oparciu o posiadane walory turystyczne

Źródło informacji o konkursie: maksymalnie 180 znaków

Uwagi: maksymalnie 180 znaków

Oświadczam, iż znana jest mi treść Regulaminu konkursu i programu certyfikacyjnego „Gmina Fair Play”, akceptuję zawarte w nim zasady oraz deklaruję wniesienie opłaty za udział w programie, w kwocie zgodnej z wymaganiami Regulaminu. Wymaganą opłatę uregulujemy przelewem na konto „Przedsiębiorstwo Fair Play” Spółka z o.o. w Warszawie, Pekao SA 91 1240 6218 1111 0000 4620 7171, w terminie 14 dni od otrzymania FV. Proszę o dostarczenie ankiety programu. Wyrażam zgodę na umieszczanie danych uczestnika programu w publikacjach Organizatorów i na stronie konkursu www.fairplay.pl.
Oświadczam, że dane zawarte w powyższym zgłoszeniu są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przechowywanie, wykorzystywanie i przetwarzanie przez Fundację „Instytut Badań nad Demokracją i Przedsiębiorstwem Prywatnym” i firmę „Przedsiębiorstwo Fair Play” Sp. z o.o. powyższych danych osobowych w celach informacyjnych, promocyjnych, reklamowych i marketingowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 133, poz. 833).
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji promocyjnych, informacyjnych, reklamowych i marketingowych od Fundacji „Instytut Badań nad Demokracją i Przedsiębiorstwem Prywatnym” i firmy „Przedsiębiorstwo Fair Play” Sp. z o.o. na podany powyżej adres oraz e-mail zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr 144, poz. 1204).

© Copyright by Fundacja „Instytut Badań nad Demokracją i Przedsiębiorstwem Prywatnym”